रूट-कारण विश्लेषण प्रणालीगत समस्या-समाधान की एक प्रक्रिया है जो मूल अंतर्निहित कारणों की पहचान करना चाहता है जो दुर्घटनाओं, गलतियों और अन्य प्रतिकूल घटनाओं का कारण बनते हैं। अंतर्निहित मूल कारण दुर्घटना के लिए अग्रणी घटनाओं की श्रृंखला को देखकर निर्धारित किया जाता है। रूट-कारण विश्लेषण का उपयोग किसी भी क्षेत्र में किया जा सकता है जिसमें गलतियां की जा सकती हैं, लेकिन चिकित्सा क्षेत्र में इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है क्योंकि वहां प्रतिकूल परिणामों की संभावित गंभीरता है। मूल-कारण विश्लेषण में, प्रत्यक्ष कारण वह होता है जो आमतौर पर बिना किसी हस्तक्षेप के घटनाओं के बिना प्रतिकूल प्रभाव के तुरंत होता है।
प्रत्यक्ष कारण
अगर कोई व्यक्ति अपॉइंटमेंट लेने से चूक जाता है क्योंकि उसकी कार स्टार्ट नहीं होती है, तो कार के स्टार्ट होने में विफलता उसके देर से आने का सीधा कारण होगी, भले ही उस विफलता के लिए अंतर्निहित कारणों की कोई संख्या हो। इसकी पुनरावृत्ति को रोकने या सीमित करने के लिए एक त्रुटि के प्रत्यक्ष कारण की पहचान करना आवश्यक है, लेकिन यह महसूस करना महत्वपूर्ण है कि संभवतः अन्य महत्वपूर्ण योगदान कारक हैं जो प्रत्यक्ष कारण का कारण बने।
कारण लिंक
त्रुटि का प्रत्यक्ष कारण ढूंढना आमतौर पर सरल और स्पष्ट होता है, लेकिन यदि अन्य कारण थे, तो सीधे कारण को ठीक करने का प्रयास शायद समस्या को हल नहीं करेगा। ऊपर उल्लेखित उदाहरण में, बैटरी को बदलना या रिचार्ज करना अस्थायी फिक्स हो सकता है, लेकिन अगर आपको अल्टरनेटर की समस्या है तो यह दीर्घकालिक समाधान नहीं होगा। समाधान के प्रभावी होने की संभावना है यदि वे अंतर्निहित कारणों के साथ-साथ प्रत्यक्ष कारण को भी संबोधित करते हैं।
प्रत्यक्ष कारणों के उदाहरण
कई स्थितियों में प्रत्यक्ष और मूल कारण होते हैं। अस्पतालों में, दवा की त्रुटियां तब हो सकती हैं जब एक नर्स मरीज के आर्मबैंड को गलत तरीके से बताती है। गलत प्रसार त्रुटि का प्रत्यक्ष कारण होगा, लेकिन ऐसे अन्य अंतर्निहित कारण भी हैं, जो गलत तरीके से छपी हुई मेहराब, नासमझी या नर्स की थकावट के कारण होते हैं। 1986 में स्पेस शटल चैलेंजर आपदा का प्रत्यक्ष कारण ठोस रॉकेट बूस्टर में एक उल्लंघन से बचने के लिए गर्म गैसें थीं, लेकिन अंतर्निहित कारण यह था कि ओ-रिंगों को ठंड के मौसम में कार्य करने के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया था।
प्रत्यक्ष कारणों का महत्व
प्रत्यक्ष कारण अधिकांश समस्याओं के अंतिम समाधान का निर्धारण नहीं करते हैं। प्रत्यक्ष कारण खोजना अभी भी महत्वपूर्ण है। आमतौर पर, अंतर्निहित कारणों को पहले प्रत्यक्ष कारणों को देखकर ही निर्धारित किया जा सकता है, और किसी भी सुधारात्मक रणनीति की सफलता प्रत्यक्ष कारण की पुनरावृत्ति के लिए निरंतर निगरानी पर निर्भर करती है। अंत में, कभी-कभी प्रत्यक्ष कारणों को अभी भी हटा दिया जाना चाहिए, भले ही उनके पास एक अंतर्निहित मूल कारण हो।
