अमेरिका के मेडिकल बिलिंग एडवोकेट्स के अनुसार, 10 मेडिकल बिलों में से आठ में ऐसी त्रुटियां हैं जिनकी लागत मरीजों और बीमा कंपनियों को होती है। इस समस्या को ठीक करने के लिए बिलिंग ऑडिट एक तरीका है। ये ऑडिट बिलों और मेडिकल प्रक्रियाओं की कोड की गई त्रुटियों में त्रुटियों को खोजने के लिए बारीकी से नमूना बिलों की जांच करते हैं। ये ऑडिट या तो आंतरिक रूप से, डॉक्टर के कार्यालय द्वारा अपने बिलों पर, या बाह्य रूप से किसी बीमा कंपनी द्वारा किए जा सकते हैं।
आंतरिक लेखापरीक्षा प्रयोजन
रोगी की सुरक्षा के लिए, चिकित्सा बिलों को वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली या सीपीटी कोड का उपयोग किया जाना चाहिए और निष्पादित प्रक्रियाओं को रिकॉर्ड करना चाहिए। मानकीकृत कोड अन्य डॉक्टरों को अपने बिलिंग रिकॉर्ड से एक मरीज के चिकित्सा इतिहास को जल्दी से निर्धारित करने की अनुमति देते हैं - गुणवत्ता निरंतर देखभाल के लिए महत्वपूर्ण जानकारी। आंतरिक ऑडिट के दौरान, चिकित्सक इन कोडों के सटीक उपयोग के लिए जाँच करते हैं। इसके अतिरिक्त, चिकित्सक जांचता है कि बिल बीमा कंपनियों द्वारा लगाए गए दिशानिर्देशों को पूरा करते हैं। बिल जो दिशानिर्देशों को अस्वीकार नहीं करते हैं, जो चिकित्सक के लिए भुगतान में देरी करेंगे।
आंतरिक लेखापरीक्षा प्रक्रिया
एक बिल की ऑडिटिंग में पर्याप्त मात्रा में समय लगता है; परिणामस्वरूप, बहुत कम बिलों का वास्तव में ऑडिट किया जाता है। चिकित्सक बेतरतीब ढंग से बिलों का चयन करते हैं - आमतौर पर प्रत्येक बीमा कंपनी के लिए एक पूर्व निर्धारित संख्या। आंतरिक कर्मचारियों को कार्यालय कर्मचारियों को आंतरिक ऑडिट छोड़ने के लिए प्रलोभन दिया जा सकता है, लेकिन सर्वोत्तम परिणामों के लिए, उन्हें सीपीटी कोड के अपने विशेषज्ञ ज्ञान के कारण भी भाग लेना चाहिए। पाया गलतियाँ बिलिंग से पहले ठीक की जाती हैं। यदि एक चिकित्सक को विशेष रूप से अशुद्धि की उच्च दर का पता चलता है, तो उसे सटीकता में सुधार के तरीकों के लिए अपनी बिलिंग प्रक्रियाओं की सावधानीपूर्वक जांच करनी चाहिए।
बीमा लेखा परीक्षा उद्देश्य
बीमा कंपनियां यह सुनिश्चित करने में वित्तीय रुचि रखती हैं कि डॉक्टर सही तरीके से बिल जमा करें और अनावश्यक प्रक्रियाएं न करें। बीमाकर्ता ऑडिट बिल प्राप्त करते हैं जो यह सत्यापित करते हैं कि राशि बिल से मेल खाती है, दोहरी बिलिंग की जांच करने और अनावश्यक प्रक्रिया खोजने के लिए। बीमा कंपनियाँ सांख्यिकीय आंकड़ों की एक बड़ी मात्रा को इकट्ठा करने में सक्षम हैं कि किसी रोगी को किसी भी स्थिति में किन प्रक्रियाओं से गुजरना चाहिए और ऐसी कितनी प्रक्रियाएँ हैं जो औसत चिकित्सक हर महीने करते हैं। इससे बीमाकर्ता अधिक आसानी से लगातार दोहरे बिलिंग्स और अन्य विषम प्रथाओं की पहचान करते हैं जो ऑडिट की आवश्यकता को इंगित करते हैं।
बीमा लेखा परीक्षा प्रक्रिया
बीमा कंपनी के पास सभी बिलों का लेखा-जोखा करने के लिए संसाधन नहीं हैं जो कि चिकित्सक के पास हैं। चिकित्सक के विपरीत, बीमा कंपनी को यादृच्छिक नमूने पर भरोसा करने की आवश्यकता नहीं है। यह उन प्रक्रियाओं की संख्या की तुलना करेगा जो प्रत्येक चिकित्सक उस क्षेत्र के अन्य चिकित्सकों द्वारा किए गए कार्य करता है। यदि कोई चिकित्सक दी गई प्रक्रिया की असामान्य रूप से अधिक संख्या में प्रदर्शन कर रहा है, तो बीमा कंपनी अपने कार्यालय से बिलों का ऑडिट करेगी। एक बार एक टारगेट फिजिशियन चुने जाने के बाद, बीमा कंपनी बेतरतीब ढंग से उससे प्राप्त बिलों का नमूना लेती है और विशेषज्ञों द्वारा उनकी जांच की जाती है। यदि विशेषज्ञ पाता है कि कुछ प्रक्रियाएं अनावश्यक हो सकती हैं, तो चिकित्सक को चेतावनी दी जाएगी।बार-बार या गंभीर अपराधियों को बीमा कंपनी के पसंदीदा-प्रदाता नेटवर्क से हटाया जा सकता है।
