चिकित्सा दावों को संसाधित करते समय, स्वास्थ्य बीमा कंपनियां एक निश्चित लागत के अनुरूप प्रत्येक कोड के साथ, विभिन्न सेवाओं के लिए कोड असाइन करती हैं। 1995 के कागजी कार्रवाई में कमी के परिणामस्वरूप, रोगी फ़ाइलों और बीमा दावों के प्रसंस्करण के लिए स्वास्थ्य सेवा प्रणाली कम्प्यूटरीकृत नेटवर्क में चली गई है। और जबकि एक मानक चिकित्सा कोडिंग प्रणाली मौजूद है, बीमा कंपनियां गैर-कोडिंग विधियों का उपयोग मानक दावा लागतों को फिर से भरने के लिए एक साधन के रूप में भी करती हैं।
हेल्थकेयर कोडिंग सिस्टम
स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी और जवाबदेही अधिनियम 1996 के पारित होने के साथ, मानक बिलिंग सिस्टम बीमा बिलिंग प्रक्रियाओं के लिए अनिवार्य आवश्यकता बन गया। अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन के प्रक्रिया प्रोटोकॉल के आधार पर - जिसे वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली (सीपीटी) के रूप में भी जाना जाता है - हेल्थकेयर कॉमन प्रोसीजर कोडिंग सिस्टम स्वास्थ्य प्रदाताओं और बीमा कंपनियों के लिए कोडिंग मानक के रूप में मौजूद है। ये कोड बीमाकर्ताओं को प्रत्येक मेडिकल कोड के अनुरूप लागतों को निर्दिष्ट करके सुसंगत तरीके से बड़ी संख्या में चिकित्सा दावों को संसाधित करने में सक्षम बनाते हैं। प्रबंधित देखभाल योजना लागत संरचनाओं के प्रभावों ने बीमाकर्ताओं के लिए प्रत्येक स्वास्थ्य योजना की दरों और लागतों के अनुरूप कई मानक कोडों को फिर से लिखना आवश्यक बना दिया है। नतीजतन, बीमा कंपनियां मौजूदा लागत और सेवा दरों को फिर से तैयार करने के लिए गैर-मानक कोडिंग सिस्टम का उपयोग करती हैं।
पुनर्मुद्रण कार्यक्रम
पुनर्मूल्यांकन कार्यक्रम बीमा कंपनियों को डॉक्टरों और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं द्वारा प्रस्तुत मानक शुल्क-फॉर-सर्विस चिकित्सा दावों को छूट देने का एक तरीका प्रदान करते हैं। एक डॉक्टर या डॉक्टरों के समूह के स्वास्थ्य योजना नेटवर्क के प्रकार का उपयोग किए गए पुनर्मिलन कार्यक्रम के प्रकार को निर्धारित करता है। विभिन्न प्रबंधित देखभाल योजनाओं के भीतर उपयोग की जाने वाली अलग-अलग मूल्य निर्धारण रणनीतियों के कारण - जैसे एचएमओ, पीपीओ और पीओएस - छूट प्रदान किए गए उत्पाद या सेवा के आधार पर भिन्न हो सकते हैं, इसमें शामिल बाजार या क्षेत्र और प्रदाता की तरह सेवाएं प्रदान करते हैं। रिप्राइज़िंग प्रोग्राम मेडिकल बिलिंग दावों को संसाधित करने के लिए गैर-मानक प्रक्रियाओं या कोड का उपयोग करते हैं।
पुनर्मुद्रण कारक
सीबीएस इंटरएक्टिव बिजनेस नेटवर्क के अनुसार, मानक कोड की लागतों को दोहराते समय बीमा कंपनियां 50 विभिन्न कारकों पर विचार कर सकती हैं। अंत में, एक बीमाकर्ता के अनुबंध का प्रकार एक प्रदाता के साथ होता है जो यह निर्धारित करता है कि कौन से पुनर्मूल्यांकन कारक लागू होते हैं। माना कारकों में प्रदाता के प्रकार, जैसे कि एक डॉक्टर बनाम एक विशेषज्ञ शामिल हैं। जहां कोई व्यक्ति उपचार प्राप्त करता है, ऐसे मामलों में भी पुनर्मुद्रण प्रभाव को ट्रिगर कर सकता है जहां कोई अपने प्रदाता के निर्दिष्ट नेटवर्क के भीतर नेटवर्क के बाहर उपचार प्राप्त करता है। इसके अतिरिक्त, पुनर्मूल्यांकन कारक एक भूमिका निभा सकते हैं जब मूल्य निर्धारण नुस्खे की कीमत होती है, जो उस व्यक्ति के पर्चे की योजना के प्रकार पर निर्भर करता है।
पुनर्मुद्रण प्रभाव
कई डॉक्टरों के कार्यालयों और अधिकांश अस्पतालों में कम्प्यूटरीकृत दावों के प्रसंस्करण के तरीके हैं जो बीमा दावों को संसाधित करने और प्रस्तुत करने के लिए बिलिंग प्रबंधन सॉफ्टवेयर कार्यक्रमों का उपयोग करते हैं। जबकि प्रदाता बिलिंग चार्ज के लिए मानक कोडिंग प्रणाली का उपयोग करते हैं, फिर भी बिलिंग त्रुटियां उपचार कोड का उपयोग करने के परिणामस्वरूप हो सकती हैं जो किसी बीमाकर्ता के प्रतिसाद कार्यक्रम से मेल नहीं खाती हैं। जब ऐसा होता है, तो बीमाकर्ता प्रस्तुत दावों पर कम या अधिक भुगतान कर सकते हैं। ऐसे मामलों में जहां बीमाकर्ताओं के पास मेडिकेयर के साथ अनुबंध हैं, ओवरपेमेंट प्रदाताओं को काफी समस्याएं पैदा कर सकते हैं। जब कई अंडरपेमेंट होते हैं, तो प्रदाता पैसे खो सकते हैं; विशेष रूप से ऐसे मामलों में जहां कई त्रुटियां लगातार आधार पर प्रदान की गई सेवाओं से होती हैं, जैसे रक्त परीक्षण या शारीरिक परीक्षा।
