स्वास्थ्य बीमा प्रथाओं, शब्दावली और योजनाएं जटिल और भ्रामक लग सकती हैं, लेकिन आपके व्यवसाय के लिए सही योजना का चयन करने के लिए एक अच्छी सामान्य समझ होना महत्वपूर्ण है। कुछ बीमा योजनाएं कैपिटेशन सिस्टम का उपयोग करती हैं, जहां प्रदाताओं को सेवाओं के लिए भुगतान के बजाय प्रति सदस्य भुगतान जारी किए जाते हैं। ये कैपिटेशन भुगतान मासिक या वार्षिक रूप से जारी किए जाते हैं और यह प्रभावित कर सकते हैं कि मरीजों की देखभाल कैसे की जाती है। कैपिटेशन के फायदे और नुकसान, डॉक्टरों के भुगतान और वित्तीय परीक्षण के दौरान, रोगियों को जटिल परीक्षण और उपचार के दौरान होने वाले वित्तीय जोखिमों में अंतर से उत्पन्न होते हैं।
HMO बनाम। पीपीओ
एचएमओ कभी-कभी प्रबंधित प्रबंधन संगठन या MCO के रूप में संदर्भित स्वास्थ्य प्रबंधन संगठन के लिए भी प्रदान किया जाता है। एचएमओ रियायती दर पर चिकित्सा सेवाएं प्रदान करते हैं क्योंकि प्रदाताओं को सेवा के बजाय रोगियों की प्रति संख्या का भुगतान किया जाता है। जब आपके पास एचएमओ स्वास्थ्य बीमा योजना है, तो इसका मतलब है कि आप केवल एक विशेष चिकित्सा संगठन के क्लीनिकों और अस्पतालों के भीतर सेवाओं के लिए कवरेज प्राप्त कर सकते हैं। नामांकन के बाद, आप और आपके परिवार के सदस्य एक प्राथमिक देखभाल प्रदाता चुनते हैं, जो आपको आवश्यकतानुसार विशेषज्ञों या अस्पतालों को संदर्भित करता है। यदि आप किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले अपने प्राथमिक देखभाल प्रदाता के माध्यम से नहीं जाते हैं, तो सेवाओं को कवर नहीं किया जाएगा। इसके अलावा, कोई आउट-ऑफ-नेटवर्क कवरेज नहीं है, इसलिए यदि आप अपने एचएमओ नेटवर्क के बाहर एक पेशेवर देखते हैं, तो आप सेवाओं के लिए लागत का 100 प्रतिशत भुगतान करेंगे।
पीपीओ कभी-कभी सेवा प्रदाता, या पीओएस स्वास्थ्य बीमा योजना के रूप में भी संदर्भित किया जाता है। PPOs पसंदीदा प्रदाताओं का एक नेटवर्क विकसित करते हैं और आप नेटवर्क के भीतर या नेटवर्क के बाहर प्रदाता चुन सकते हैं। इन-नेटवर्क प्रदाता आमतौर पर अधिक किफायती होते हैं क्योंकि आपका स्वास्थ्य बीमा प्रदाता सेवाओं के लिए लागत का अधिक प्रतिशत कवर करता है। आप एक प्राथमिक देखभाल प्रदाता चुन सकते हैं, लेकिन आपको इसकी आवश्यकता नहीं है, और आप आम तौर पर एक रेफरल के बिना किसी विशेषज्ञ से देखभाल करने के लिए स्वतंत्र हैं। एक पीपीओ नेटवर्क के भीतर प्रदाताओं को शुल्क-सेवा प्रणाली के माध्यम से भुगतान किया जाता है, बजाय नामांकित रोगियों की संख्या के।
कैपिटेशन भुगतान प्रदान करने वाली कंपनियां
HMO बीमा कंपनियाँ मासिक और वार्षिक आधार पर चिकित्सकों और अन्य प्रदाताओं को कैपिटेशन भुगतान प्रदान करती हैं। पीपीओ कैपिटेशन भुगतान प्रदान नहीं करते हैं क्योंकि वे शुल्क-सेवा के आधार पर संचालित होते हैं। कुछ नियोक्ता कर्मचारियों को एचएमओ और पीपीओ दोनों विकल्प प्रदान करते हैं, जबकि अन्य केवल एक या दूसरे की पेशकश करते हैं। मेडिकेयर उपभोक्ता को लागत की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ, एचएमओ और पीपीओ दोनों विकल्प प्रदान करता है। एचएमओ की कुछ योजनाएं एक जटिल तरीके से और अधिक जटिल या पुरानी स्वास्थ्य समस्याओं के उपचार के लिए, बिना किसी चिकित्सक को वित्तीय जोखिम के जोखिम की अनुमति देने के लिए कैपिटेशन टीयर की पेशकश करती हैं।
कैपिटेशन के फायदे
किसी भी स्वास्थ्य देखभाल भुगतान प्रणाली की तरह, कैपिटेशन के फायदे और नुकसान हैं। कुछ लाभ लागत को कम करने और देखभाल की गुणवत्ता बढ़ाने के उद्देश्य से हैं:
- एक कैपिटेशन सिस्टम को प्रबंधित करना आसान और अधिक लागत प्रभावी हो सकता है क्योंकि केवल ट्रैक किए गए सामानों की संख्या ही नामित सदस्यों की संख्या है। जटिल बिलिंग कोड का उपयोग करने या शामिल कागजी कार्रवाई या दावों को भरने की कोई आवश्यकता नहीं है।
- प्रदाताओं के लिए नकदी प्रवाह अधिक अनुमानित है, और सदस्यों के पास अधिक अनुमानित स्वास्थ्य देखभाल लागत है। बजट बनाना तब आसान होता है जब आप जानते हैं कि कितना पैसा आ रहा है या बाहर जा रहा है।
- निवारक देखभाल एक मजबूत फोकस है क्योंकि यह बाद में जटिल और पुरानी स्वास्थ्य समस्याओं के इलाज की तुलना में प्रदाताओं के लिए अधिक लागत प्रभावी है। यह उन सदस्यों के लिए बेहतर हो सकता है जो लंबी दौड़ से अधिक स्वास्थ्य का अनुभव कर सकते हैं।
- अनावश्यक हस्तक्षेप, परीक्षण और देखभाल सीमित हैं क्योंकि चिकित्सक अपने लाभ को अधिकतम करने के लिए लागत को कम रखना चाहते हैं। मरीजों को अतिरिक्त परीक्षणों या प्रक्रियाओं के भुगतान के बारे में चिंतित होने की आवश्यकता नहीं है जो वास्तव में आवश्यक नहीं हैं।
कैपिटेशन का नुकसान
जबकि कैपिटेशन सिस्टम के अपने फायदे हैं और कभी-कभी लागत को कम रखने में मदद मिल सकती है, यह इसके दोषों के बिना नहीं है। कुछ लोगों को संभावित नुकसान के बारे में चिंता है:
- रोगी की पसंद प्रतिबंधित है। यदि आप अपने डॉक्टर से प्यार करते हैं, लेकिन वह नेटवर्क छोड़ता है, तो आपके पास कोई और प्राथमिक देखभाल प्रदाता चुनने या जेब से भुगतान करने के अलावा कोई विकल्प नहीं है। किसी विशेषज्ञ को देखने या प्रक्रिया से गुजरने से पहले आपको एक रेफरल भी प्राप्त करना होगा। यदि आपका प्राथमिक देखभाल प्रदाता आपकी चिंताओं से असहमत है, तो आपको आपकी इच्छा की परवाह किए बिना छोड़कर, एक रेफरल से इनकार किया जा सकता है।
- कैपिटेशन सिस्टम कभी-कभी प्रदाताओं को अधिक रोगियों को लेने के लिए प्रोत्साहित कर सकता है, जिससे वे अपने वेतन को बढ़ाने के लिए वास्तविक रूप से देखभाल कर सकें। इसका मतलब यह है कि डॉक्टर के साथ समय बहुत सीमित हो सकता है और नियुक्तियों में आपकी तुलना में अधिक समय तक प्रतीक्षा शामिल हो सकती है। इसका मतलब यह भी है कि प्रदाताओं के तनावग्रस्त होने और जल्दबाजी करने की संभावना अधिक होती है क्योंकि वे रोगी से रोगी तक पहुंचते हैं।
- प्रदाता देखभाल के साथ कंजूस हो सकते हैं, लागतों को कम रखने और मुनाफे को बनाए रखने के लिए संभावित रूप से सहायक परीक्षणों और प्रक्रियाओं का आदेश नहीं देने का चयन करते हैं। यह प्रदाताओं के लिए एक तनावपूर्ण कार्य वातावरण की ओर जाता है और रोगियों को उनकी देखभाल की आवश्यकता के लिए पीड़ित या असहाय महसूस कर सकता है।
- प्रदाताओं को लागत और मुनाफे को कम रखने के लिए केवल स्वस्थ रोगियों को स्वीकार करने के लिए लुभाया जा सकता है। कुछ संपीड़ित योजनाएं एक थकाऊ प्रणाली प्रदान करती हैं जो इस संभावना को कम करने में मदद करती हैं, लेकिन जोखिम बना रहता है। इससे मरीजों को उनकी देखभाल के लिए अच्छे विकल्पों के बिना छोड़ दिया जा सकता है।
